محل خدمت: 
اطلاعات بيمه گذار
نام بيمه گذار: 
نام خانوادگي بيمه گذار: 
کد ملي بيمه گذار: 
شماره شناسنامه بيمه گذار: 
تاريخ تولد بيمه گذار:انتخاب از تقویم 
شماره تماس: 
اطلاعات محل مورد بيمه
نام استان محل مورد بيمه: 
نام شهرستان محل مورد بيمه: 
آدرس محل مورد بيمه:
آدرس بصورت کامل و دقيق ذکر گردد، مثال: نام خيابان اصلي، نام خيابان فرعي، نام کوچه، شماره پلاک، شماره طبقه، شماره واحد
 
کد پستي محل مورد بيمه: 
نوع سازه: 
متراژ سازه:متر 
خطرات تحت پوشش

 آتش سوزي، صاعقه و انفجار - زلزله و آتشفشان - سيل و طغيان آب - طوفان و گردباد - سرقت با شکست حرز - هزينه پاکسازي و برداشت ضايعات - هزينه اجاره و اسکان موقت ناشي از خطرات آتش سوزي انفجار زلزله و سيل - مسئوليت مالي در برابر همسايگان ناشي از خطرات آتش‌سوزي و انفجار

رديف شرح مورد بيمه و تعهدات سقف تعهدات طرح 1 سقف تعهدات طرح 2
1 ارزش اعياني ساختمان و تاسيسات 4،000،000،000 5،000،000،000
2 اثاثه و لوازم منزل 1،200،000،000 1،500،000،000
3 اثاثه منزل تحت پوشش خطر سرقت با شکست حرز 90،000،000 100،000،000
4 مسئوليت مالي در برابر همسايگان ناشي از وقوع خطر آتش سوزي و انفجار در محل مورد بيمه 250،000،000 300،000،000
5 هزينه اجاره و اسکان موقت بيمه گذار و اعضاي خانواده وي در صورتي که مورد بيمه به علت خطرات آتش سوزي، انفجار ، زلزله و سيل قابل سکونت نباشد. 250،000،000 300،000،000
6 هزينه پاکسازي ناشي از خطرات تحت پوشش 100،000،000 120،000،000
7 خسارت احتمالي وارد به يک دستگاه خودرو متعلق به بيمه گذار، مستقر در پارکينگ محل مورد بيمه ناشي از تسري خطر آتش سوزي از محل مورد بيمه  1،000،000،000 1،200،000،000
  جمع تعهدات  6،890،000،000 8،520،000،000
  حق بيمه با احتساب ماليات بر ارزش افزوده 3،000،000 4،000،000

تمامي مبالغ به ريال مي باشند.

طرح انتخابي: 
شرايط صدور بيمه نامه: 

مدير محترم امور اداري دانشگاه
اينجانب با توجه به درخواست صدور بيمه نامه فوق به منظور استفاده از پوشش­هاي آن، ضمن اطلاع از مفاد قرارداد  منعقد شده بين دانشگاه و شرکت بيمه تعاون و جدول تعهدات مزبور، به اين وسيله رضايت خود را در خصوص کسر حق بيمه اين بيمه نامه از حقوق و مزاياي خود توسط مديريت امور مالي دانشگاه اعلام مي­دارم. 

  
طراحی و تولید توسط Radisan.com
powered by Radisan.com